Pesti Zsibongó

Bűnös vagy áldozat: az orvos mai helyzetéről

Nemcsak a betegek, hanem az orvosok halálhoz való viszonya is alapkérdés

Az orvosokról kialakult kép nagy presztízsű, anyagi jólétben élő embereket mutat, akik élet és halál urai, és ahogy egy könyv címe (Mik vagytok ti, istenek?) és tartalma is mutatja: önelégültek, hatalmaskodók, élnek és visszaélnek a hatalmukkal. Orvosként tudom, hogy ez sajnos néha így van – de sokkal többször nincs így. Belülről látva ezt a világot, fájdalommal kísérem a közhangulat ilyetén alakulását, hiszen ez az orvosokon kívül a betegeket is sújtja. A bizalomvesztés a betegek számára is nagyon komoly teher.

Az orvosok rendszeresen találkoznak az elmúlás, az életveszély, a halál, a halálfélelem élményével, megtetézve azzal a teherrel, hogy nekik felelősségük van ebben a kérdésben, nemcsak elviselniük, hanem megküzdeniük is kell ezekkel az érzésekkel. Valamennyire rajtuk is múlik az élet végének ideje és módja, az ő döntésük is befolyásolja azt, hogy hogyan történik mindez. Az emberek életéért viselt ilyen mértékű felelősség a kívülálló számára nem könnyen elképzelhető megterhelés.

Egy konferencián a daganatos betegek kezelése során felmerülő pszichés problémákat jártam körbe. Ennek kapcsán jutottam el a kiégés kérdésköréhez, ami ennek az eszmefuttatásnak az írására inspirált.

A halál a rosszindulatú daganatokhoz irreálisan, különös erővel kapcsolódik. Számos más, éppen annyira veszélyes, halálos betegség létezik, ám azok hallatán az ember csak súlyos betegnek, veszélyben lévőnek érzi magát, de ha a „rák” diagnózisát kapja, akkor mintha a saját gyászjelentését tartaná a kezében. Ezért ez a betegség lélektanilag különös helyzetet teremt a betegnek, a családnak és a gyógyítóknak (orvos, ápolók) egyaránt. Itt a halál a központi elem a betegek és az orvosok számára is.
Tehát nemcsak a betegek, hanem az orvosok halálhoz való viszonya is alapkérdés.

A négy alapszorongás

Szorongások köré szerveződik az élet

A halál az, amit sem elképzelni, sem elfogadni nem tudunk. Egyfajta némaság veszi körül, szavaink sem nagyon vannak. Elfojtani, eltagadni próbáljuk. Van az a kedves-tréfás mondás, hogy „Miért féljek a haláltól, amikor sosem találkozunk! Hiszen ahol én vagyok, ott ő nincs, ahol meg ő van, ott én nem vagyok”. Ez jó gondolat, és igaz is, de valahogy mégsem ad megnyugvást, hiszen arról szól, hogy egyszer én nem leszek (ott) – azaz az életben. A megsemmisülést sem elképzelni, sem elfogadni nem tudjuk.

A szabadság. A szabadság arra, hogy döntsünk. Megtegyük, vagy ne. Válasszuk, vagy hagyjuk. És ezen múlik az életünk, legalább is a minősége. Tehát szabadságunkban áll kibontakoztatni vagy elherdálni a képességeinket, az adottságainkat, a lehetőségeinket. Kiteljesedett vagy elvesztegetett életet élünk-e? Na, hát ezt a felelősséget azért mindenképpen szeretnénk elkerülni. Széles az arzenálunk, a genetikától a pszichológiáig (a kisgyerekkor által determinált élet), mindent bevetünk, csak hogy a saját felelősségünktől megszabaduljunk.

Hatalmas érzelmi teher a félelem

A negyedik szorongástéma az élet értelmét firtatja. Van-e valami, tőlünk független értelem, vagy nincs. József Attila, aki ugye az égvilágon mindent tudott, erre is adott választ: „miért legyek én tisztességes, kiterítenek úgy is, miért ne legyek tisztességes, kiterítenek úgy is.” Ez a kérdés mintegy keretbe foglalja a korábbi témákat – mivégre mindaz, amivel és amiért küzdünk.

Ezek a kérdések súlyosak, leginkább elkerülni igyekszünk őket. Egy barátnőm mondta régebben: „Kb. tíz éve egyszer elgondolkoztam. Akkor úgy megijedtem, hogy azóta sem merek.”

Mindezek a témák a halál közelében felhangosodnak. Ebből származik az orvosok és az egészségügyben dolgozók különös feladata, nehézsége, mivel ők rendszeresen ki vannak téve ezeknek a megterhelő kérdéseknek. Valahogy meg kell birkózni ezzel. Menekülni, elhárítani, elfojtani, vagy közel engedni, elviselni mindezt. Azért, hogy minden nap munkaképes lehessen az ember, lelkileg is. A romlás, pusztulás, halál mindennapos tapasztalat az egészségügyben. Az orvosok ezzel az élménnyel rendszeresen meg kell, hogy küzdjenek. Ez hatalmas érzelmi teher. Emellett a teher mellett kell a folyamatosan nagy mennyiségű, igen bonyolult, tudást igénylő munkát végezni, aminek az eredményétől emberek egészsége-élete függ. Ez pedig óriási felelősség. Mint tudjuk, a felelősség és a döntés nagyon komoly stressz-faktor, akkor is, ha nem életek múlnak rajta.
Ez a konfliktus már az orvostanhallgatókat is meggyötri.

Vizsgálatok kimutatták, hogy az orvostanhallgatók tanulmányaik kezdetén teljesen azonos mentális állapotban vannak, mint a más területeken tanuló társaik, de állapotuk jelentősen és rohamosan romlik. Kb. negyedéves korukra a depressziós tünetek és más pszichés problémák 20-30%-kal magasabbak, mint a kortársaké. Az öngyilkossági veszélyeztetettségük is jelentős; több mint 10 százalékuknak folyamatosan vannak öngyilkossági gondolatai. Erre a pályaválasztásban már jelen levő csapdahelyzet részben magyarázatot adhat.

A közgondolkozásban élő, hagyományos orvoskép (nagy tudású, empatikus, kedves, mindig kész a segítésre, áldozatos, hivatásának élő stb.) alapján választja az útját az a fiatal, aki az orvosi egyetemre jelentkezik. Mert ilyen akar lenni, és képesnek is érzi magát erre. Aki a korábban említett magas presztízs, anyagi jólét stb. miatt választotta ezt a „szakmát”, hamar felfogja, hogy nagyon rossz az ár/érték arány, mert nagyon nagy a befektetés (tanulás, érzelmi megterhelés), és közel sem olyan biztos az anyagi jólét, és ezért már (rég) elhagyta a pályát. Aki tehát a hagyományos értékek miatt jött, abban él az idealizmus, a hivatástudat és az elkötelezettség, ami különböző vizsgálatok által kimutathatóan, jelentősen magasabb értékeket mutat az orvosok körében, mint a más területeken tanuló/dolgozó csoportoké, és ez az idealizmus nem múlik el az egyetem után sem.

Ez a beállítódás találkozik aztán, már az egyetem kezdetén, a halál sokkoló élményével – minden pszichés segítség nélkül –, viszont komoly teljesítménykényszer és magas külső-belső elvárás társul hozzá. Az első éves orvostanhallgatók, zömmel 18-20 évesek, úgy november tájékán találkoznak először a holttestekkel, hogy a boncolást és az anatómiát tanulják majd. Addig a bonctermekben elméleti oktatás folyik, majd egyszer csak ott teremnek a formalinban tartósított, kicsit összeaszott, különös szagú, tapintású testek, a boncmesterek kissé kaján pillantásával kísérve. Ők minden évben tanúi annak a jelenetnek, amikor a kissé önelégült ifjúság átéli a megrendítő pillanatot. A gyakorlatvezetők igyekeznek hétköznapian természetes eseményként kezelni ezt, és a boncolás- és anatómiatanításra koncentrálni. Mindenki úgy intézi el magában ezt az élményt, ahogy tudja. Nincs nyavalygás, érzékenykedés, kicsit olyan a helyzetük, mint a kopaszoknak a katonaságnál.

Aztán később sem szerencsés, ha túlzottan elsodornak az érzelmek valamely beteg láttán, vagy valamilyen beavatkozás során. Mindezt az érzelmi megpróbáltatást – még egymás elől is – jobb elrejteni, hiszen ez valami alkalmatlanságra utalna.

Az 1980-as évek elején „battered child”-nak, azaz „bántalmazott gyerek” szindrómának nevezték el az amerikai orvostanhallgatók állapotának vizsgálata során talált pszichés, pszichoszomatikus tünetcsoportot. Íme a bántalmazottság néhány releváns tünete: zárkózottság, szorongás, depresszióra, öngyilkosságra való hajlam, alacsony önértékelés, csökkenő teljesítmény. Végül is az egyetemről már eléggé megviselt fiatalok kerülnek ki, telve idealizmussal és komoly önkritikussággal.

Száz éve még a betegeket otthon ápolták, és rendszerint otthon is haltak meg. Így a betegség, a halál az élet természetes része volt. Akkor még volt családtag, aki el tudta látni ezt a feladatot, mert otthon volt, és mert tudott ápolni!!! Nem mellékesen az egész család részese volt a folyamatnak, tehát már gyerekkortól volt tapasztalat a szenvedésről, halálról és a gondoskodásról.

Mindez jelentősen megváltozott mára. A beteget kiragadják abból a környezetből, ami pszichés védelmet jelent a betegnek és az orvosnak is a gyógyítás folyamatában. Az orvostudomány eredményei a mindenhatóság illúzióját keltik az orvosban és a betegekben egyaránt (ld. az idézett könyvcím: Mik vagytok ti, istenek?). Életben kell tartani a beteget, mert ez lehetséges (még ha nem is…), és innen már csak egy kis lépés, hogy az orvos hibájává válik, ha nem élünk örökké. Ebben a helyzetben a gyógyítás technikai-szakmai üggyé válik, nem emberi történet többé.

Míg korábban az orvos is, a beteg is teljes emberi valójával volt jelen a gyógyítás aktusában, ma jellemzően a „fejnehéz” egészségügyi szakember találkozik a személytelen „beteganyaggal”. Azonban az ember lelki szerkezete, pszichés szükségletei nem változnak, legalábbis nem abban a tempóban, ahogy a technika. A betegség, pláne a haldoklás, nagyon mély, emberi történés. Ebben a helyzetben hatalmas igény van az emberi jelenlétre, kapcsolódásra.

Korábban a struktúra személyessége biztosított védelmet, mert a valódi, személyes kapcsolatok védenek – az orvosnak is, a betegnek is – a szorongás, a halálfélelem ellen. Ma heroikus küzdelem zajlik a gyógyító személyzet részéről a nagyüzemi egészségügyi rendszer torzító hatásainak enyhítéséért. Egyre nagyobb apparátus áll a gyógyító rendelkezésére, ezt egyre nagyobb szaktudással kell és lehet használni/működtetni, ami egyre nagyobb „területet” foglal el az orvosból. Mert azért ő is, továbbra is csak 100 százalékkal rendelkezik. Ha a tudnivaló elfoglal 60–70–80 százalékot, akkor csak a maradékból lehet az egyéb funkciókat művelni. Például figyelmesnek, kedvesnek, empatikusnak lenni.

A fent említett idealizmus miatt nemcsak a betegek hibáztatják az orvost, de az orvos is hibáztatja saját magát, ha ezeket az igényeket nem tudja kielégíteni. Komoly belső konfliktus alakul ki az orvosban, mert a tőle elvártakat saját magától is elvárja, és a saját kudarcaként éli meg, ha nem tudja teljesíteni, nem pedig teljesíthetetlen igényként, téves szerepmintaként. A hivatástudat, az elkötelezettség belső konfliktusba kerül, ütközik, a teljesíthetetlen elvárásokkal.

Ez a belső konfliktus, miszerint azonosul az idealizált, grandiózus orvosképpel, elvárásokkal, de mindezt nem tudja teljesíteni, létrehozza azt az állapotot, amit a 1970-es évek közepétől kiégésnek neveznek.

A kiégés: krónikus, érzelmi megterhelések, stresszek nyomán, lassan kialakuló, fizikai, érzelmi, mentális kimerülés állapota, mely a reménytelenség és az alkalmatlanság érzésével jár, s melyet a saját személyére, munkájára, illetve a környezetre vonatkozó negatív beállítódás jellemez.

A kiégés: védekezés és bűntudat

A kiégés következményeként először az érzések tompulása, az együttérzés hiánya, türelmetlenség, és akár részvétlenség érzése is kialakul. További terhelés hatására már érzéketlen, cinikus, nemtörődöm viszony is létre jöhet a betegekkel, kollégákkal szemben, és mindezt jelentős bűntudat kíséri, emiatt eltávolodás, visszahúzódás, személytelenné váló kapcsolatok alakulnak ki. Ezzel párhuzamosan csökken a személyes hatékonyság érzete, haszontalanság, jelentéktelenség, elégtelenség érzése jelentkezik.

Fontos tudatosítani, hogy a kiégés tulajdonképpen védekezés az érzelmi túlterhelődés miatt kialakuló kimerülés ellen, és azt is nagyon fontos tudni, hogy jelentős bűntudat kíséri. Amikor a fenti jelenségekkel találkozunk betegként, a kimerülést, a bűntudatot, nem könnyű feltételezni, észrevenni, pedig jórészt a saját magával szemben magas elvárásokat támasztó és azokat teljesíteni nem tudó ember szégyenkezése van a háttérben.

Hány százalékon vagyok?

A korábbi századokban gyógyító és tanító rendek voltak, ahol munkamegosztás volt. A „házimunkát” más szerzetesek látták el, mint a gyógyítást-tanítást. Akkor még úgy vélekedtek, hogy a hivatás teljes embert kíván. Nem várható el megfelelő teljesítmény, ha túl sokfelé aprózódik egy ember.

Ma a „teljes életet élés” a norma. Tehát az orvos a hibátlan, elmélyült szaktudása mellett kedves, nyugodt, empatikus természetesen, és az ügyelet utáni harminckettedik órában sem vét ezen igények ellen. Jogos elvárás. Emellett gondos, példás családapa/anya, figyelmet, jelenlétet biztosít néhány gyerekének, élénk társasági életet él, jelen van a kulturális-művészeti eseményeken, értékes a hobbija is – persze mindezt jó minőségben.

Nem tudom kiszámolni, ez mekkora teljesítmény? Százötven, kétszáz százalék? És csak ismételni tudom, ezek az elvárások belül is feszítik az orvosokat. Ha nem így élnek, azt gondolják, ők a gyengék, a hibásak.

Mivel a kiégés – egy ideig legalább is – ciklikus folyamat, megfelelő segítséggel megelőzhetők lehetnek az orvosok körében közismerten magas szív- és érrendszeri megbetegedések, addikciók, öngyilkosság (férfi orvosoknál 40%-kal, a női orvosoknál 130%-kal gyakoribb az öngyilkosság, mint az átlagnépességben). Az orvosok egészségügyi ellátáshoz való hozzáférése ugyan jobb az átlagnál, de az orvosok viszonylag ritkán ismerik fel saját betegségeiket, és még annál is ritkábban kérnek segítséget.

A kiégés egyre jobban beépül a köztudatba, egyre több írás foglalkozik a témával és a megoldási lehetőségekkel is. Mivel ennek az írásnak a célja az orvosok helyzetének bemutatása egy sajátos aspektusból – aminek az eredménye sok esetben a kiégés –, itt most nem foglalkozom a megelőzés, a javítás módjaival.

Remélhetjük, hogy itthon is gyarapszik a már elindult kezdeményezések köre – a betegek és az orvosok jobb kapcsolatának, nagyobb bizalmának erősödését eredményezve.

• Bókay Árpád memoárja
• Zelnik József: Dante fátyla
• ÉRTETEK - 1. kötet
• ÉRTETEK - 2. kötet
• ÉRTETEK - 3. kötet
• A világvége illemtana
• Saul Bellow: Napjaid gyümölcse

Cikkajánló

• Vass Csaba köszöntése
• Bioetika és költség/haszon az egészségügyben
• Tudomány és istenhit
• Testi-lelki kezelés
• Búcsú Varga E. Árpádtól
• Jelenések órája

Hozzászólások (2)

A hozzászólás-űrlap megjelenítése / elrejtése